期刊简介
本刊是是经国家科委、国家新闻出版社署批准国内外公开发行的省级综合性医药卫生期刊（半月刊）。本刊知识涉及面广，临床实用性强，适用于广大医药卫生工作者及医药院校师生。
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首页>现代医药卫生杂志
- 杂志名称：现代医药卫生杂志
- 主管单位：重庆市卫生局
- 主办单位：重庆市卫生信息中心
- 国际刊号：1009-5519
- 国内刊号：50-1129/R
- 出版周期：半月刊
期刊荣誉：中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊期刊收录：上海图书馆馆藏, 万方收录(中), 知网收录(中), 维普收录(中), 国家图书馆馆藏
根本原因分析法在护理用药错误中的研究
申蓉
关键词：护理, 给药错误, 安全管理, 药用制剂, 回顾性研究
摘要：目的：探讨临床护理工作中用药错误的原因，采取有效措施减少同类错误的发生，倡导健康安全的用药文化和理念。方法应用根本原因分析法（RCA）对2013年1月至2015年12月该院报告的53例用药错误案例进行回顾性研究，分析用药错误发生的原因。结果用药错误分级统计中，第一层级错误8例，占15.1%，第二层级错误40例占75.5%，第三层级错误5例，占9.4%，无第四层级错误；用药错误分类统计中，以患者身份识别错误常见，共17例，占32.1%；组织管理、制度、流程、等系统原因导致错误发生的有42例，占79.2%；护士个人原因导致错误发生的有11例，占20.8%；用药错误发生时间以白班为主，共35例，占66.0%。结论运用RCA质量管理工具能有效识别护理用药错误的主要因素，从而不断改进系统与过程，落实制度，优化流程，减少临床护理用药错误的发生。
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